Conferenza dei Sindaci ASL5. Discussione bilancio ASL 2021

OSSERVAZIONI generali e di dettaglio al bilancio a consuntivo 2021 della ASL5 Liguria.

1. SINTESI.
Il bilancio di esercizio 2021 di ASL 5 si chiude con un risultato positivo, pur di entità limitata.
Ciò premesso, il dato economico finanziario (i cui commenti infra allo specifico capitolo n.6), a nostro avviso, non rispecchia la realtà dell’effettiva erogazione dei servizi e della relativa fruizione da parte dei cittadini:

IN ESTREMA SINTESI, E’ INFATTI INDUBBIO CHE L’UTILE CONSEGUITO SIA IN LARGHISSIMA PARTE DOVUTO AL TAGLIO DELLA SPESA SUL PERSONALE ED ALLA RIDUZIONE DELLE PRESTAZIONI ORDINARIE EROGABILI RISPETTO ALLA DOMANDA.
UN MODELLO GESTIONALE INACCETTABILE.

Rimangono ancora e pienamente valide le nostre osservazioni relative ad alcune criticità che qui si esprimono per sintesi, facendo rimando agli appositi paragrafi seguenti :
– la carenza “storica” di personale non risulta risolta, ma anzi aggravata in questo ultimo periodo;
– la carenza di posti letto per acuti (indicati a bilancio in 470 complessivi, quando – sulla base degli standard nazionali del 3 per mille abitanti i posti letto dovrebbero essere oltre 600) non è ancora stata “sanata”;
– la ASL 5, proprio a causa delle suesposte carenze, subisce ancora una rilevante perdita di risorse dalla mobilità extra regionale (il dato è in calo rispetto agli scorsi esercizi, ma ciò a nostro avviso è dipeso anche dalla gestione Covid);
– determinante e non affrontata, fin da subito, è la sostenibilità del prossimo canone di costruzione e gestione del nuovo Felettino; canone di ca. 17 mln/anno per 25,5 anni che, allo stato degli atti, risulta in carico all’ASL;
– la destrutturazione attuale destinazione dell’ospedale S. Bartolomeo di Sarzana e la sua futura destinazione a nuovo Felettino operativo;
– la necessaria dotazione di personale per le case di comunità (i fondi PNRR, come ripetutamente fatto presente anche dal Direttore Generale, sono destinati esclusivamente alle strutture);
– le liste di attesa per prestazioni di prime visite e diagnostica, pur rilevandosi un notevole impegno aziendale per quelle relative alle priorità B e D, sono ancora da risolvere per alcune prestazioni e anche per le prenotazioni in classe P.

2. PERSONALE
Dai dati del bilancio, la spesa per il personale nel 2021 ammonta a 115,3€/milioni sostanzialmente pari a quella sostenuta nel 2020, con un’incidenza sui costi di produzione pari al 26,89%; la media del periodo 2008-2021 è di 114,1€/milioni e, dunque, il costo del personale ha subito un leggero incremento, nonostante la riduzione quantitativa di dipendenti.

Osservazioni
OCCORRE EVIDENZIARE COME LA CORTE DEI CONTI LIGURIA, nel relativo giudizio di parifica dei conti della Regione, EVIDENZI CHE LA ASL 5 HA RISPARMIATO NEL 2021 BEN 5.960.526,44 RISPETTO AL TETTO DI SPESA DISPONIBILE DI 117.167.292,44 (AL NETTO DEGLI AUMENTI CONTRATTUALI DAL 2.004, ANNO IN CUI E’ SCATTATA LA RIDUZIONE DI SPESA DELL’1,4% PREVISTA DALLA FINANZIARIA), mentre nella spesa, rilevata sempre dalla Corte dei conti, ben 6.828.524 sono attribuibili a costo del personale Covid che, da quanto risulta, è stato o doveva essere coperto da finanziamenti aggiuntivi regionali.

VA INOLTRE SOTTOLINEATO che nel Piano di transizione quinquennale del dicembre 2019 (presentato dall’allora Assessore Regionale dr. Toti e giustificato dalle necessità derivanti dal maggior tempo occorrente per la realizzazione del nuovo Felettino a seguito della revoca dell’appalto alla ditta Pessina in data 06.11.2019) gli interventi economici “promessi” per la spesa di personale si attestavano come segue :

come si evidenzia de plano, rispetto agli impegni regionali di spesa di personale per l’anno 2021 (117.600.000,oo) nel Piano di transizione, la spesa da bilancio 2021 (115,3 mln di euro) mostra un delta negativo di 2,3 mln di euro, anche senza considerare le spese da rendicontare separatamente, in tutto o in parte, per il personale Covid dedicato, secondo quanto evidenziato nella sopra riportata tabella della Corte dei Conti.
Questo dato economico finanziario rispecchia la “storica” situazione di deficit di unità di personale per 10.000 abitanti nella ASL 5, rispetto alla media regionale. Storica situazione di deficit che si perde da prima degli anni 2.000, ma confermata pochi anni fa dai dati forniti dal Libro Bianco dell’allora Assessore d.ssa Viale  da cui risultava come la ASL 5 avesse una media di 100,02 dipendenti / 10.000 abitanti, conyto una media regionale al 153,20 (media ASL 1 imperiese, sostanzialmente analoga alla nostra per abitanti : 122,31).
La situazione purtroppo non si è modificata in meglio, anzi. Dalle ultime elaborazioni dei dati forniti dalla Regione ad un consigliere regionale, le rispettive medie di dipendenti / 10.000 abitanti, sono le seguenti :
ASL 5 : 99,87
Media regionale : 158,02
ASL 1 : 129,51
Le conseguenze determinate da tali carenze sono : ritardi e/o riduzioni nelle prestazioni di diagnostica e visite (liste di attesa); ritardi e/o riduzioni nelle prestazioni chirurgiche (minore produttività); aumento delle c.d. fughe.
Tali conseguenze sono ulteriormente causate dal deficit di posti letto rispetto al minimo previsto dalle normative vigenti.

3.POSTI LETTO
Come risulta dai dati di bilancio 2021, i posti letto per acuti sarebbero pari a 470 (mentre idati successivi ed ufficiali presentati dal DG nell’aprile 2022 confermano una riduzione a 438 pl di cui 11 di riabilitazione direttamente gestiti).
In base agli standard nazionali i posti letto devono essere 3 per mille abitanti per acuti e 0,7 per mille abitanti per riabilitazione.
Tenuto conto della popolazione “servita” pari a 211.976 abitanti, i posti letto per acuti dovrebbero essere di 636.

4.MOBILITA’ SANITARIA EXTRA REGIONALE
La spesa indicata ammonta ad euro 36.970.661 di cui euro 24.692.273 per prestazioni di assistenza ospedaliera.
Il dato è in diminuzione rispetto al 2020 (rispettivamente 47.572.406 e 35.542.000), ma la relativa valutazione, a nostro avviso, va commisurata al periodo Covid ancora in pieno corso nel 2021 e che ha ovviamente determinato minori fughe extra regionali.
Si tratterà quindi di verificarne l’evoluzione nei successivi bilanci.
A questo dato va aggiunto l’incremento di prestazioni ospedaliere da privato pari ad un+ 15%.

5.FELETTINO
Inizialmente l’opera era interamente finanziata con risorse pubbliche.
L’Accordo del 2017 è stato fatto poi scadere e ricontrattato dalla Regione per finanziare opere sanitarie in altre province liguri.
Inoltre, come noto il 06.11.2019 è stato revocato l’appalto alla ditta Pessina ed altri per la costruzione del nuovo Felettino.
La Regione ha quindi deciso di promuovere un PPP (Parternariato Pubblico Privato) con l’affidamento di un contratto di costruzione eggestione del nuovo ospedale.
I costi sono quindi ripartiti tra risorse pubbliche e private con relativi canoni annuali a favore del partner privato. Dopo il parere del CIGA è stato rideterminato l’apporto del pubblico che prima non rispondeva ai canoni di legge.
Pertanto allo stato questa è la ripartizione di risorse e i relativi canoni a favore del privato.

E’ IMPORTANTE sottolineare che, allo stato, il canone annuale (ca. 17 mln euro) da versare al privato rimane a carico del bilancio dell’ASL 5 Spezzino, con evidenti rischi per la tenuta degli equilibri complessivi di bilancio, come testualmente riportato dagli Organi di Vigilanza.

FONDO RISCHI CONTENZIOSO PESSINA
Il fondo rischi per cause civili ed oneri processuali (che aveva una consistenza iniziale di 9.150.911 è stato incrementato nell’esercizio per euro 3.829.813 per gli oneri processuali derivanti dal contenzioso Pessina). Non appare invece indicato il fondo rischi per la richiesta danni della ditta Pessina (pari a 50 mln di €), come peraltro risulta indirettamente dallo stesso documento di bilancio : pag. 99 dell’allegato.
L’accantonamento al fondo rischi, pur fatto secondo la normativa vigente e le indicazioni regionali, potrebbe teoricamente non coprire interamente gli esborsi relativi ai contenziosi in essere.
E come correttamente evidenziato dalla Corte dei Conti sez. regionale di controllo per la Regione Liguria, anche in merito alla sostenibilità del canone annuo da parte di ASL 5 : (nota esplicativa : la relazione sopra riportata in estratto fa riferimento ad un canone di disponibilità a seguito della previsione finanziaria del PPP prima dell’intervento del CIGA. A maggior ragione sussistono quindi i paventati rischi di sostenibilità del bilancio ASL quando, all’attualità e come sopra indicato, il canone a favore del privato passa da 14,8 a 16,3 mln euro/anno).

6.Valutazione economico finanziarie generali
Per la seconda volta nel periodo 2008-2021 il bilancio dell’ASL5 Spezzino segna un utile (seppur minimo) di € 2.705, anche se in riduzione rispetto al risultato del 2020 di € 1.027.559, confermando così la tendenza ad un miglioramento nella gestione finanziaria dell’Ente. Infatti, nel periodo 2008-2019 la gestione dell’ASL5 Spezzino era sempre stata caratterizzata da un saldo negativo, con una media annuale delle perdite di -6,6 €/milioni.
Il miglioramento finanziario si denota anche dalla crescita del patrimonio netto a 223,5 €/milioni (+6,2 €/milioni rispetto al 2020), risultato derivante da un incremento della voce “finanziamento per investimenti” (+3,9 €/milioni rispetto al 2020) e alla riduzione della voce “perdita degli anni precedenti” che si è ridotta sostanzialmente a 1,3 €/milioni (era 42,3 €/milioni nel 2012).
Questi risultati sono dovuti sia ad una più attenta gestione aziendale, sia (in gran parte) alla gestione della “pandemia”:  “gli effetti pandemici dovuti al nuovo coronavirus Sars-Cov-2, che hanno provocato nel 2020 un emergenza sanitaria senza precedenti, hanno naturalmente impattato in maniera significativa sulla struttura e la dinamica dei costi delle aziende sanitarie anche sull’anno 2021.
La gestione economica dell’Asl n.5 nel 2021 è stata condizionata dai costi sostenuti per fronteggiare la pandemia da Sars-Cov-2 per oltre 20
milioni di Euro”.
Infatti, se la gestione straordinaria della pandemia ha sicuramente generato un incremento dei costi e una profonda riorganizzazione aziendale, ha però comportato una più efficace remunerazione dei propri servizi offerti, grazie a criteri di riparto del finanziamento a favore
degli enti ospedalieri: “L’incremento dei costi generato dall’emergenza è stato finanziato come nel 2020 attraverso due distinti silos di risorse: aumenti al Fondo ordinario del Servizio Sanitario Nazionale e specifici finanziamenti per l’emergenza. I diversi silos non hanno logiche e metriche di finanziamento omogenee: il Fondo Sanitario è allocato per quota capitaria pesata con un criterio di attribuzione ex ante rispetto al momento della spesa, mentre i contributi Covid si distribuiscono con logiche di rimborso a piè di lista degli
input acquisiti, rendicontati ex post rispetto all’esborso”.
Insomma, per l’ASL5 l’emergenza sanitaria si è tramutata in un’opportunità finanziaria importante: “Dal lato ricavi si evidenzia che l’esercizio 2021 rispetto all’esercizio precedente è stato principalmente caratterizzato da un livello di finanziamento ordinario complessivamente assegnato leggermente superiore di € 541.569, mentre si registra una riduzione significativa per quanto riguarda i contributi in c/esercizio extra fondo (-42,5%).
Le riduzioni dei contributi in c/esercizio risultano sostanzialmente compensate dall’incremento delle entrate proprie relative alle prestazioni intramoenia ed alla compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (ticket).
La rettifica dei contributi in c/esercizio ammonta ad € 1.557.216 in significativa riduzione rispetto allo scorso anno”.
I ricavi complessivi registrati nel 2021 sono stati €436.678.474 (inferiore ai 438,6 €/milioni del 2020, ma superiore ai 430,9 €/milioni del 2019), mentre i costi complessivi sono stati €428.933.233 (inferiore sia ai 429,4 €/milioni del 2020 che ai 430,3 €/milioni del 2019), calo dovuto principalmente alla: “significativa riduzione dei costi per l’acquisto di servizi sanitari e degli accantonamenti, che hanno compensato l’aumento dei costi per l’acquisto di beni sanitari e di servizi non sanitari”.
Come già era accaduto nel 2020, anche nel 2021 va segnalata una contrazione significativa nella spesa “degli acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera nelle voci di mobilità passiva ospedaliera sia extra – regionale per € 10.850.270 (-30,5%) che infra – regionale per € 991.080 (-8,9%), mentre ulteriori riduzioni di spesa si sono realizzate negli  accantonamenti per € 3.323.458 (-33,6%) e negli acquisti di prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria per € 2.135.809 (-14,2%)”.
Un’altra contrazione di spesa riguarda la farmaceutica convenzionata: “Il dato sulla farmaceutica convenzionata è particolarmente significativo se si considera che a seguito delle azioni intraprese, quali il monitoraggio delle prescrizioni, redazione e manutenzioni
prontuari terapeutici, sviluppo della distribuzione diretta, l’ASL n. 5 ha visto negli ultimi anni un recupero di efficienza sia in termini assoluti (da € 55.354.686 liquidati alle farmacie nel 2004 ad € 25.804.854 nel 2021), che in termini di spesa pro-capite”.
Occorre evidenziare come siano sostanzialmente due le categorie di costi più importanti:  la spesa per il personale: nel 2021 ammonta a 115,3€/milioni sostanzialmente pari a quella sostenuta nel 2020, con un’incidenza sui costi di produzione pari al 26,89%; la media del periodo 2008-2021 è di 114,1€/milioni e, dunque, il costo del personale ha subito un leggero incremento, nonostante la riduzione quantitativa di dipendenti rispetto ai 195 occupati del 2014; per la precisione nel 2020 i dipendenti erano 2.136 (-54 unità), ma nel 2021 sono saliti a 2.171 (-19 unità rispetto al 2014).
L’acquisto di beni e servizi di terzi: nel 2021 queste diverse voci ammontano a € 293,2 milioni in aumento rispetto ai 291,2 milioni del 20201, ma in riduzione rispetto ai 299,6 €/milioni del 2018, con un’incidenza sui costi di produzione pari al 68,38%; la media del periodo  2008-2021 è di 290,9€/milioni; nel periodo 2008-18 l’incremento di questi costi è sempre stato costante, mentre negli anni 2019-20 si è
registrata una consistente riduzione.
Queste due voci rappresentano una quota superiore al 90% dei costi di produzione, ma mentre la spesa del personale è sostanzialmente “sotto controllo” (anche a causa della costante riduzione del personale), quella riguardante l’acquisto di beni e servizi da terzi ha registrato un costante incremento anche se negli ultimi anni la crescita è stata contenuta; in questa inversione di tendenza incidono sia alcuni provvedimenti assunti (come ad esempio la centralizzazione degli acquisti), ma soprattutto le conseguenze della pandemia.
Tutti gli altri costi di tipo gestionale nel 2021 ammontano a 20,3€/milioni (in calo rispetto ai 22,9 €/milioni del 2020) e incidono per il 4,74%, in netto calo rispetto ai 35,2€/milioni del 2008 (con un’incidenza dell’8,26% sui costi di produzione).
L’andamento della gestione socio-sanitaria caratteristica (cioè la differenza tra ricavi e costi operativi) ha nel 2021 raggiunto la somma di 7,7 €/milioni (in riduzione rispetto ai 9,2 €/milioni del 2020 e ai 8,6 €/milioni del 2019).
La gestione finanziaria nel 2021 è stata negativa solo per € -131.338 derivante dagli oneri e interessi passivi pagati, mentre la gestione straordinaria è stata positiva per € 1.105.741; le imposte pagate sono invece sostanzialmente stabili, ammontando a 8,7 €/milioni; il
rendiconto 2021 ha, quindi, generato un utile di € 2.705, inferiore a € 1.027.559 del 2020, ma superiore alla perdita di -6,0 €/milioni del 2019, permettendo così di ridurre il disavanzo pregresso.

IN CONCLUSIONE
La sintesi del risultato di bilancio ASL 5 può essere ricondotta a questi passaggi:
AUMENTO PATRIMONIO NETTO PER INCREMENTO DEI FINANZIAMENTI PERINVESTIMENTI per 3,9 milioni (dal Bilancio ASL) COSTI COVID PER 20 MLN (dal Bilancio ASL finanziati extra “quota capitaria pesata” con rimborso a piè di lista, ad esclusione di 6.828.524 per il personale – dato Corte dei conti Liguria – che risultano coperti con il normale fondo disponibile invece che da finanziamenti ad hoc regionali/statali.
FINANZIAMENTO ORDINARIO AUMENTATO DI 541.569 (dal bilancio ASL) RIDUZIONE DEL FINANZIAMENTO EXTRAFONDO BILANCIATO DALLE ENTRATE PER INTRAMOENIA, queste ultime presumibilmente legate anche ad un aumento dovuto alla riduzione delle prestazioni ordinarie in attività istituzionale.
RIDUZIONE DEI COSTI PER L’ACQUISTO DI BENI E SERVIZI SANITARI presumibilmente legati anche alla riduzione delle prestazioni sanitarie in convenzione oltre alla riduzione di mobilità passiva.
RIDUZIONE SPESA PER MOBILITA’ PASSIVA di 11.841.350 di cui 10.850.270 extraregionale e 991.080 regionale, dati anche questi presumibilmente legati alla riduzione delle prestazioni ordinarie anche delle altre regioni, come intuibile dalla differenza di percentuale di riduzione che nell’extraregionale, tipicamente incentrata nella quasi totalità su prestazioni ordinarie, si attesta al 30,5%, mentre nella regionale, che, invece, è occupata anche da prestazioni in urgenza o per trasferimenti ospedalieri, si attesta ad un contenuto 8,9% perché queste sono state inevitabili.
E’ EVIDENTE COME NELLA PROGRESSIVA RIDUZIONE O ALLENTAMENTO DELL’EMERGENZA PANDEMICA GLI UTILI  PROVOCATI DALLA CONTINGENZA DEGLI AUMENTI DI FINANZIAMENTO E DALLA DIMINUZIONE PESANTE DELLE SPESE PER LA CONTRAZIONE DELLE PRESTAZIONI ORDINARIE EROGATE SIA IN PESANTE FLESSIONE come dimostra l’utile ottenuto nel 2020 di 1.027,559 a fronte di quello, risicato, del 2021 di 2.705. Ovvero sono costretto a recuperare prestazioni ordinarie e spendo inevitabilmente di più.
OCCORRE PERALTRO EVIDENZIARE COME LA CORTE DEI CONTI LIGURIA EVIDENZI CHE LA ASL 5 HA RISPARMIATO NEL 2021 BEN 5.960.526,44 RISPETTO AL TETTO DI SPESA DISPONIBILE DI 117.167.292,44 (AL NETTO DEGLI AUMENTI CONTRATTUALI DAL 2.004 ANNO IN CUI E’ SCATTATA LA RIDUZIONE DI SPESA DELL’1,4% PREVISTA DALLA FINANZIARIA), mentre nella spesa, rilevata sempre dalla Corte dei conti, ben 6.828.524 sono attribuibili a costo del personale Covid che, da quanto risulta, è stato o doveva essere coperto da finanziamenti aggiuntivi regionali/statali.
E’ PURE INTERESSANTE  VERIFICARE COME NEL 2020 LA CORTE DEI CONTI ABBIA INDICATO PER LA ASL 5, PARIMENTI, UN RISPARMIO, RISPETTO ALTETTO DI SPESA DISPONIBILE, DI 7.654.786,44 CHE HA CONTRIBUITO AL RISULTATO DI UTILE MIGLIORE RISPETTO A QUELLO DELL’ANNO 2021. OVVERO: NEL 2021 LA ASL 5 HA SPESO DI PIU’ PER IL PERSONALE NELL’ESIGENZA DI RIPRISTINARE PARTE DELLE PRESTAZIONI ORDINARIE NON EROGATE E CONTESTUALMENTE SI E’ RIDOTTO L’UTILE.

IN ESTREMA SINTESI E’ INDUBBIO CHE L’UTILE CONSEGUITO SIA IN LARGHISSIMA PARTE DOVUTO AL TAGLIO DELLA SPESA SUL PERSONALE ED ALLA RIDUZIONE DELLE PRESTAZIONI ORDINARIE EROGABILI RISPETTO
ALLA DOMANDA.
UN MODELLO GESTIONALE INACCETTABILE.

22 oTTOBRE 2022
Cordinamento MANIFESTO PER LA SANITA’ LOCALE